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002:该死的健康体检(二)

——夫子(莎莎的丈夫)

不可否认的是,年度健康体检作为长期存在的健康检查制度,一直是健康保障的有效手段。 但在某些背景下,这一制度的效率已经极为低下,而长期低下的结果,则容易导致人们的漠视。

就拿这次莎莎的体检情况来说。“首先通过体检发现了肝部的可疑密度影”这一事实,似乎彰显了体检的积极作用,但如果体检的效率足够高的话,在一年前就可以发现一些潜在的隐患。

需要澄清的是,上述关于“一年前”的潜在隐患并不是指在“可疑密度影”还没有达到3.8厘米前就能通过B超发现。因为B超分辨率的缘故,如果一年前这个“密度影”过小,那么仪器很可能难以发现。关于这一点,莎莎的疑惑没有依据 ,需要澄清(但也不排除体检医生未能尽责)。

那么莎莎在一年前的体检中究竟有哪些潜在隐患?又为何足以责备许多医院的体检模式?

1.所谓的“体检套餐”是些什么鬼?

现在许多医院都会在“方便群众”的旗帜下,组合了一些“体检套餐”由体检者自己选择。

试想,对医疗专业完全陌生的普通大众如何能够选择具体的体检项目?医院摆着明白装糊涂,说白了,这种套餐其实就是变相涨价的幌子。

如果涨价了,你的体检方案能够解决问题,也是值得的。但这些套餐不仅是变相涨价的幌子,而且还是推卸责任的护身符。很明白的道理:如果在体检中发生任何让人遗憾的事情(例如延误应该早期发现的疾病),那是你自己的选择的套餐,与医院不相干。

……

从上述关于“体检套餐”的两个核心功能(既涨价,还要推卸责任)来看,是不是“该死”?如果我们再沿着那些“体检套餐”展开来看,又会发现更多的问题。例如在癌症筛查中,有几项肿瘤标志物的检验项目。绝大多数医院在进行肿瘤筛查 时,通常是孤立地检查这几项。只有当发现肿瘤标志物明显超标,才会做其它配套的检查。看上去这种逻辑无可厚非,但问题是肿瘤标志物的阳性率通常也就是60%-80%(甚至更低),相当部分人即使患有癌症,也不会通过肿瘤标志物指标上体现出来。莎莎就是这种类型。也就是说,在癌症筛查所采用的方法上,“体检套餐”中的一些设计基本上就是一种摆设。

这里再举个简单的例子。

基本上所有的体检项目都会进行尿常规检验,但很少有医院在常规体检中提供大便常规检验。为什么?因为大便采样确实不方便(理由很充分),但问题是,大便常规 检查往往是筛查一些消化系统癌症的基本方法之一,既然你医院设置了相关的肿瘤标志物检验,却不配套大便常规检验,说得过去吗?

除了大便常规的刻意忽略外,还有筛查呼吸系统癌症的一些常规方法也被许多医院刻意忽略。

事实上,莎莎也正是因为在每次年度体检中忽略了“大便潜血”检验,才导致未能及时发现隐患。至于肝功能方面的指标变化,按照“精准医疗”的理念和相关方法,也是可以配套周全而完整的相互印证机制来筛查癌症隐患的。可惜我们的医院基本上没有这些方面的配套设计。

……

由上述不难看出,许多医院提供的所谓体检服务,所遵循的原则有三:

首先是赚钱,然后是高效地赚钱,最后是尽量少负或不负责任地赚钱。

在上述背景下,让我们如何能够对权威的医疗机构保持基本的信心?对于普通大众而言,即便没有信心也必须任其宰割,因为大众既无选择的能力,也无选择的权力。例如健康体检方面,如果个人坚持一定要自己选择(拒绝那些所谓的“套餐”),那医院给你的答复一定是让你去挂门诊号,让医生给你开个完全个性化的体检项目(看看那些辛苦地排着长队等待就医的候诊者)。

……

2.健康体检原本是“不该死”的

以上是关于健康体检的价值和效率问题。我们再来看一下健康体检的负面影响问题。

正如莎莎在前面提到的,长期以来,健康体检结果总是给人无形的压力。

也许有人会认为:那是因为身体健康存在问题,所以有压力是正常的。如果问题仅仅如此,这种压力当然是可以也必须承受的。但问题在于,许多压力是体检本身的缺陷所造成的。

例如,在莎莎前几次体检中,先后发现了乳腺结节和甲状腺结节。体检报告中会给出“随访”或“进一步检查”的建议。如果你去仔细地询问这个“结节”的意味,只会有两种结果:

一是体检医生会以“繁忙”为由,让你去挂号就诊,请专科医师来解释;二是会突出地向你解释这种“结节”最坏的结果(即癌症)。

这里有三个反面例子和一个正面例子来表达我的意思。

例1:一个反面例子来自某著名“网上医生”(注:这里的网上医生并非指某具体个人,而是指某网站开设的网上寻医问药栏目)。在相关文章中,这个著名的“网上医生”刻意地将“结节”与“恶性肿瘤”紧密地联系在一起,并极力建议进一步全面检查。甚至会让人感觉“结节”唯一地指向癌症。但如果你能够更广泛地参阅其他医生的观点,会发现导致甲状腺和乳腺结节的原因其实是多方面的。

或许“网上医生”会严正指出:生命是第一重要的,所以我们时刻以关注威胁生命的可能隐患为第一原则。

听起来堂而皇之,几乎每起“过度医疗”的案例都是以这种观点为托词,几乎每起以“生命”为幌子的医疗欺诈事件也是以此为幌子。只是这种“以生命为第一原则”的幌子却是很容易拆穿的,只要用心领会和借鉴真正良医的临床经验并结合个人所显现的身体状态,很容易判断这些结节属于什么性质,并不一定非要做那些全面地专业检查。当然,对于缺乏专业医疗知识的普通大众来说,寻求专家的诊断是必要的过程。

这个例子告诉我们,无论是年度体检,还是常规的诊断,各种乱象充斥其间。

例2:另一个反面事例是我所亲历的因牙齿疾患而就医时发生的。

来到某医院牙科,刚坐下,医生(该医院口腔科主任)连基本的口腔检查都没有做,就直接让我先去拍X片。

我压抑着不满解释了四点不应该拍X片的理由:

一是两个月前我来拔过一次牙,当时拍过X片子,这里应该保留有拍片结果(不像其它疾病的拍片程序,牙科拍的X片并不交给患者)。这个片子应该能够看到所有牙齿的状态。

二是X射线对人体伤害较大,能不拍最好别拍。

三是我只需要拔牙,不需要其它复杂的治疗。

四是从前没有牙科专用X射线造影仪器的年代,牙医凭借口腔检查确诊牙患是基本的职业技能,怎么今天有了这个X仪器,反而让牙医们无法尽责了?

……

以上四点解释的结果相信大家都猜到了:我被拒绝治疗。这就是试图挑衅医生权威的结果。

这个例子告诉我们:尽管我们可以用医疗相关的知识武装自己并避免各种忽悠,但可叹的是,仅仅武装自己还不够,还需要医院的管理水平得到根本的提升。在当前国内的医患关系中,患者属于彻底的弱势一方。

例3:第三个反面例子是在我2014年体检时发生的。

为我做心电图的医生一边检查,一边询问我的各种状况。原本以为有幸遇见了尽职尽责的医院和素质良好的医生。不料接着发生的事,却让我看见了背后的黑暗。

有段时间,因为熬夜和过度疲劳的缘故,会在睡眠初期出现陡然惊醒并伴随心跳加速现象。趁着体检的机会,打算询问通过心电图记录仪是否可以看出心脏的蛛丝马迹。但这位医生却回答:

对不起,我不知道。我这里只负责用仪器来记录,后续会有专业的医生来对记录进行分析,……。

……

第一次听到这类“大实话”。显然,后续的分析缺少与受检者的交流,一旦出现可疑现象,结果只有一个:异常,建议全面检查。

当然,也会有人质疑:例如X胸透检查等,都不需要交流,专业的医生只负责给出“读片”结果即可。

然而请别忘了,在医院常规的疾病检查流程中,负责“读片”的医生只是给出参考意见,而主治医师还会反复分析并与患者交流。

也就是说,诸如此类的许多体检项目在体检报告中只是一个不严谨的结论。如果要证实这个结论的可靠性,就必须做一次针对性的全面检查。这是“该死的体检”预先挖好的坑。

例4:一个正面例子也是我所亲历的年度健康体检中发生的。

当时为我做B超检查的医师在发现我的肝部有“囊肿”密度影时,及时地问我的年龄和近期的生活工作状态,然后很和蔼地告诉我:在肝部有囊肿样的密度影,根据年龄和紧张的工作状态来看,应该属于囊肿。可以不用理睬,只在 饮食起居方面多注意即可。

如果按照上述反面事例来想象,很可能会是这样的结果:

你的肝部发现可疑的密度影,建议做一次全面检查,排除恶性肿瘤的可能。

相信所有人听了这个结果,都会陷入深深的忧虑中,而诸如此类的例子还真的可以用“不胜枚举”来形容。

……

以上便是莎莎所感受的“该死的体检”之本质所在。

其实,体检原本是“不该死”的,只需要我们更加重视体检过程中与被检者的交流。当然,能够交流的医生需要一定的临床经验 ,意味着较高的成本。这是医院追求更高的效益需要尽量回避的。

话说到这里,不得不额外地指出:

从我所经历的多家大规模医院情况看,大多数医院都存在严重的管理问题。其中最突出的,就是每当出现医院工作效率与患者健康保障存在冲突时,那么医院的规章一定是首先维护工作效率。正是这个出发点导致了国内众多医院服务质量的低下。这其中有许多事例,足以写本巨著,不说也罢。

这里需要特别指出的是:

很多医院所追求的“效率”如果是那种抑制极少数人的过度要求,保证更高效地为绝大多数患者提供服务。这种“效率”是值得肯定的。但事实上许多医院所追求的并非真正的“效率”,而是“效益”。

……

真的很希望我们的医院能够真正地本着“为人民服务”的精神,在任何工作环节中,都能体现“患者健康至上”的原则。


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